You are on page 1of 1

ASSOCIACIÓ JOSÉ RAMÓN ZUDAIRE

http://associaciojoseramonzudaire.blogspot.com

Nom i cognoms

Data naixement

Adreça particular (carrer, núm. i pis)

CP i ciutat

Professió

Telèfons de contacte (particular, mòbil...)

Adreça/es de correu electrònic

Aportació econòmica

Periodicitat de l’aportació (mensual, trimestral, anyal...)

Dades bancàries (entitat – agència – DC - núm. compte)

Signatura i data

You might also like